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我愛升金湖宣講團成員招募表

姓名：               

性別：        出生日期：      年   月    日 

所在學校校名：                                           

報名感言：                                                  

家庭地址：                                                               

聯系電話：                                                 

父母聯系方式：                                              

            （學生簽名）

            （家長簽字）

                （日期）

（備注：因為本活動是在學生暑期放假時期內進行，可能會存在一些安全性問題，所以請報名參加的學生家長務必在“家長簽字”欄中簽字,且在活動期間必須家長陪同，否則報名無效。）